迷惑メールブロック対策の設定などでメールが届かないことがないよう「@jhrs.sakura.ne.jp」からのメール受信が可能なように設定してからフォームをご入力ください。

受講をご希望の方は、下記の入力フォームへご入力願います。
お預かりした個人情報は本セミナー関連のご連絡・書類送付目的の範囲内でのみ利用致します。
必須 研修証取得状況

 あり ※有効期限が「2025/12/31」の研修証をお持ちの方のみ選択下さい

◆ICD/CRT研修証取得者名簿について【必須】：
ICD/CRT研修証取得完了をもってICD/CRT研修証取得者名簿（一般非公開・警察庁に通知）への氏名掲載に同意したものとみなします。

 同意する

 なし ※研修証新規取得・再取得予定の方は選択下さい

◆ICD/CRT研修証取得者名簿について【必須】：
ICD/CRT研修証取得完了をもってICD/CRT研修証取得者名簿（一般非公開・警察庁に通知）への氏名掲載に同意したものとみなします。

 同意する

 なし ※学習での受講等、研修証発行を目的とされない方は選択下さい
必須 お名前（カナ） セイ：    メイ：
お名前（漢字） 姓：    名：

★セミナー当日用電子テキスト資料（PDF）ダウンロード専用ページを配信します。
お申込み後、自動返信メールが未着の場合は必ず事務局（office6@jhrs.or.jp）までお問合せ下さい。
〔配信予定：2025年2月中旬〕
必須 申込者メールアドレス
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日本不整脈心電学会
会員番号
日本心不全学会
会員番号
必須 生年月日 西暦年  
必須 所属機関名
必須 診療科／部門
必須 送付先分類  勤務先（所属機関）     自宅
必須 郵便番号  （ハイフン「-」ありで入力）
必須 住所
必須 連絡先電話番号  （ハイフン「-」ありで入力）
FAX番号  （ハイフン「-」ありで入力）
日本循環器学会
専門医 登録番号
取得予定★

★日循専門医を2024年に受験し2025年4月に認定予定の方はご選択下さい。
日本胸部外科学会
認定医 登録番号
心臓血管外科
専門医 登録番号
日本小児循環器学会
専門医 登録番号
日本不整脈心電学会
認定資格

 不整脈専門医資格あり

※上記資格をお持ちの方はチェック下さい
（スムーズな単位登録にご協力をお願いいたします）。
備考欄
（400文字以内）

★セミナー当日用電子テキスト資料（PDF）ダウンロード専用ページを配信します。
お申込み後、自動返信メールが未着の場合は必ず事務局（office6@jhrs.or.jp）までお問合せ下さい。
〔配信予定：2025年2月中旬〕
必須

・上記申込フォーム内の各項目記載内容をご確認下さい。

・【ご注意事項】万一、各講習（修了時テストを含む）において受講記録の不足や不正行為の事実が確認された場合は、受講が無効となりますのでご注意下さい。

ご確認いただけましたら以下の［記載内容を確認・承諾する］にチェックを入れてください。
 記載内容を確認・承諾する。
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