迷惑メールブロック対策の設定などでメールが届かないことがないよう「@jhrs.or.jp」からのメール受信が可能なように設定してからフォームをご入力ください。

受講をご希望の方は、下記の入力フォームへご入力願います。
お預かりした個人情報は本セミナー関連のご連絡・書類送付目的の範囲内でのみ利用致します。

必須 お名前(カナ) セイ:    メイ:
お名前(漢字) 姓:    名:

必須 申込者メールアドレス
※メールアドレスを再度入力してください。コピーペーストは出来ません。
確認用再入力

日本不整脈心電学会
会員番号

日本心不全学会
会員番号

必須 生年月日 西暦年  

必須 所属機関名

必須 診療科/部門
必須 送付先分類  勤務先(所属機関)     自宅

必須 郵便番号  (ハイフン「-」ありで入力)

必須 住所

必須 連絡先電話番号  (ハイフン「-」ありで入力)

FAX番号  (ハイフン「-」ありで入力)
日本循環器学会
専門医 登録番号
本年取得予定★ 

★⽇循専⾨医を2019年に受験し、2020年4⽉に認定予定の⽅はご選択ください


日本胸部外科学会
認定医 登録番号

心臓血管外科学会
専門医 登録番号

日本小児循環器学会
専門医 登録番号

必須 研修証取得状況

 あり ※有効期限が「2019/12/31」の研修証をお持ちの方のみ選択ください

 なし

 なし (セミナー受講のみ) ※研修証発行を目的とされない方のみ選択ください


備考欄
(400文字以内)

迷惑メールブロック対策の設定などでメールが届かないことがないよう「@jhrs.or.jp」からのメール受信が可能なように設定してからフォームをご入力ください。

内容をご確認のうえ「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
続いて内容確認画面が表示されます。