迷惑メールブロック対策の設定などでメールが届かないことがないよう「@jhrs.sakura.ne.jp」からのメール受信が可能なように設定してからフォームをご入力ください。

【教育講演を現地で受講頂いた方】
現地受講の方は、教育講演の各会場前で配布される受講証の現地提出をもって単位取得完了となりますため、当フォームでの単位申請は不要です。
（現地配布の受講証未提出で当フォームより申請頂いても単位認定はいたしかねます。）

お預かりした個人情報は当申請関連のご連絡・書類送付目的の範囲内でのみ利用致します。

★第26回日本心不全学会学術集会時開催の教育講演（※オンライン受講での単位取得は、ライブ配信時に視聴受講されたものに限り可能です）の受講には学術集会のオンライン参加登録が必要です。
必須 ※【心不全学会学術集会】大会参加　登録ID〔Jより始まる7桁の数字（例：J999999）〕
必須 お名前（カナ） セイ：    メイ：
お名前（漢字） 姓：    名：
必須 申請者メールアドレス
※メールアドレスを再度入力してください。コピーペーストは出来ません。
確認用再入力
必須 生年月日 西暦年  
必須 所属機関名
必須 診療科／部門
必須 郵便番号  （ハイフン「-」ありで入力）
必須 住所

★10/21、22にライブ配信で受講された教育講演のうち、履修単位取得を希望する講演をすべてご選択下さい（複数選択可）。

※ICD/CRT研修証取得のための教育講演については、所定の期間内に2単位以上の受講が必要です（「ICD/CRT研修制度について」）。

※単位取得は、ライブ配信時に視聴受講されたものに限り可能です。
各対象セッションの入退室履歴と当フォームでのご申請内容を事務局にて照合・確認ののち、単位取得完了となります。
必須 履修単位取得
申請講演

ICD/CRT研修関連単位

セッション名 受講日
教育講演①：会長特別企画4「CRTの新展開」（1単位） 10/21(金)
教育講演②：パネルディスカッション9「植込みデバイスの遠隔モニタリングによる心不全管理」（1単位） 10/22(土)
教育講演③：シンポジウム11「HFrEFの治療戦略（非薬物）」（2単位） 10/22(土)

【教育講演を現地で受講頂いた方】
現地受講の方は、教育講演の各会場前で配布される受講証の現地提出をもって単位取得完了となりますため、当フォームでの単位申請は不要です。
（現地配布の受講証未提出で当フォームより申請頂いても単位認定はいたしかねます。）
備考欄
（400文字以内）
迷惑メールブロック対策の設定などでメールが届かないことがないよう「@jhrs.sakura.ne.jp」からのメール受信が可能なように設定してからフォームをご入力ください。

内容をご確認のうえ「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
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